פרונציה של כף הרגל

אבחנתם עם פרונצית יתר? ייתכן ואתם תוהים לגבי המשמעות, האם יש צורך בטיפול ואם כן מהו הטיפול הנדרש.

במאמר זה יינתן הסבר לגבי תנועת הפרונציה, מה היא פרונצית יתר ומהו הביסוס המדעי בנוגע להשלכות הביומכניות, לאבחון והטיפול.

 

פרונצית יתר, לתקן או להתעלם?

השתתפו בהכנת המאמר – סאם ח'מיס PT PhD, רז מרטיקרו B.PT ואילנית אברון MSc.PT

 

ד"ר סאם ח'מיס מסביר על פרונציה – צניחת הקשת של כף הרגל (Pronation)

 

מהי פרונציה של כף הרגל?

פרונציה היא תנועה פיזיולוגית תקינה והיא אחת משתי התנועות העיקריות של כף הרגל. התנועה השנייה היא סופינציה. תנועת הפרונציה מתרחשת בשלושה מישורי תנועה והיא בעצם גורמת לסיבוב פנימה של כף הרגל בזמן המגע עם הקרקע, כלומר החלק הפנימי של כף הרגל והקרסול מתקרבים יותר לכיוון הקרקע.

התיאור השכיח המתלווה לפרונציה הינו "קריסה" פנימה של כף הרגל. אנו צריכים להיות זהירים בשימוש בתיאור זה מאחר והוא לא מתאים עבור כל המקרים.

סופינציה היא התנועה ההפוכה, סופינציה היא סיבוב החוצה של כף הרגל כשניתן בעצם לדמיין הליכה על הצד החיצוני של כף הרגל. 

 

האם פלטפוס זה בעצם פרונציה?

לעיתים יש המבלבלים בין המונח פלטפוס לפרונציה. לצורך ההבהרה פלטפוס הוא מונח המתאר צניחה של הקשת האורכית הפנימית של כף הרגל והפרונציה מתארת תנועה בחלק האחורי של כף הרגל- במפרק הסב-טלרי. ישנם מקרים בהם נראה שילוב של פלטפוס עם פרונציה אך לא בהכרח. חשוב להבדיל בבדיקה בין צניחה של הקשת לבין פרונציה.

עיקר תנועת הפרונציה מתרחשת במפרק הסב-טלרי בין עצם העקב לבין עצם הערקום-הטלוס. המפרק הסב-טלרי נמצא מתחת למפרק הקרסול (מפרק בין עצמות השוקה והשוקית לטלוס). התנועה במפרק זה מקשרת בין התנועתיות של כף הרגל לתנועתיות של השוק ובכך יכולה להשפיע גם על הברך, הירך והאגן (1,2). תנועת הפרונציה חשובה מאוד לצורך בלימת זעזועים והתאמת כף הרגל למשטח הדריכה. היא מתרחשת במהלך ה- 40-50% של שלב הדריכה ומגיעה למקסימום בערך ב- 150-200 מילי שניות בריצה ובערך 250-350 מילי שניות בהליכה מרגע נחיתת כף הרגל על משטח הדריכה.

 

האם יש דבר כזה כף רגל אידיאלית?

ההתייחסות הראשונה ל"כף הרגל האידיאלית" הייתה בראשית שנות השבעים (3,4). "כף הרגל האידיאלית" נקבעה על פי קריטריונים מאוד נוקשים הקובעים את זווית העקב בעמידה, מנח כף הרגל והיחס בין החלק הקדמי של כף הרגל לחלקה האחורי. כפות רגליים שלא התאימו לקריטריונים אלו קוטלגו כבעלות מנח לא תקין. ההנחה הייתה שכפות רגליים אלו יהיו פחות יעילות מבחינה ביומכאנית ובעלות סיכון גבוה יותר לפציעה במהלך פעילות ספורטיבית. המחשבה הייתה כי תפקוד תקין של כף הרגל חייב להיות במנח מפרקי ניטרלי או קרוב מאוד לניטרלי כלומר מנח שבו כף הרגל אינה בפרונציה או סופנציה. בעולם האמתי, כף רגל מסוג זה ניתן למצוא רק באיור שנמצא בספר לימוד משנות השבעים.

מחקרים שבוצעו במהלך השנים הראו שהאנטומיה המבנית של המפרק הסב-טלרי משתנה מאדם לאדם. הוכח שמיקום ציר המפרק יכול להשתנות מאדם לאדם, ובכך להשפיע באופן ישיר על מידת הפרונציה והסופנציה (5,6). לאור ממצאים אלו, הציפייה שכל האנשים צריכים לתפקד באופן דומה או זהה אינה נכונה. ממצאים של מחקרים רבים שבדקו נבדקים בריאים ללא כאבים או פציעות מראים כי מעט מאוד אנשים אכן עונים להגדרה ההיסטורית של "כף הרגל האידיאלית". רוב הנתונים שנאספו מהאוכלוסיות שנדגמו מצביעים על כך שתנוחת כף הרגל בעמידה היא למעשה במנח קל של פרונציה בניגוד לציפייה למנח ניטרלי כפי שתואר.

 

אם כן, כיצד נגדיר כף רגל תקינה?

כיום יודעים שמנח כף הרגל בבדיקה בעמידה הוא בפרונציה קלה (3-4 מעלות). כלומר מעט "קריסה" פנימה של כף הרגל נחשבת לתקינה. אם פעם המלצנו על תיקון מנח כף רגל בכל סטייה של פרונציה מעבר למנח הניטרלי, כיום אנחנו יודעים שאין בכך צורך. יחד עם זאת חשוב להבהיר כי ישנם מקרים מסוימים בהם מידת הפרונציה כן מצריכה התייחסות. תנועת פרונצית יתר של כף הרגל כן עלולה לגרום לפציעה גידית או מפרקית – נרחיב על כך בהמשך.

 

מהי פרונצית יתר וכיצד היא נמדדת?

כל תנועה פיזיולוגית בגוף שיוצאת מטווח הנורמה מוגדרת כתנועה לא תקינה.
נשאלת השאלה מה היא הנורמה? ואיזו מידה של חריגה מהנורמה תדרוש התייחסות וטיפול?

במידה ונמדדת פרונציה מוגברת אנחנו נגדיר אותה כפרונצית יתר (over pronation או hyper pronation). הקושי הוא בהגדרת המנח האופטימלי של כף הרגל ומאיזה זווית נגדיר את מנח כף הרגל כפרונצית יתר.

 

האם הבעיה טמונה בשיטת המדידה של הפרונציה? 

נתחיל ונאמר שאין תמימות דעים לגבי מה היא השיטה הטובה ביותר להערכת מידת הפרונציה. ישנן דרכים רבות ושונות לכמת את מידת הפרונציה של כף הרגל. הקושי נובע מהעובדה שהמבנה האנטומי של כף הרגל אינו מאפשר מדידה לפי הציר האנטומי האמתי ואין אפשרות לסמן או להגיע לעצם הטלוס (7).

מדידות קליניות שונות המבוצעות במנח סטטי, ללא תנועה, משמשות כיום להערכת תנועת כף הרגל. בעזרת המדידה הקלינית מנסים להסיק מסקנות לגבי מצבים דינמיים כמו הליכה או ריצה. זאת תוך התמודדות עם האתגר שמציבים הקשרים המורכבים בין המפרקים הרבים המעורבים. קיימת מחלוקת בנוגע לשאלה האם ניתן להשליך את תוצאת המדידה הסטטית על התפקוד הדינמי של כף הרגל. משום כך ההמלצה הינה לבצע דווקא מדידות דינאמיות כגון מעבדת הליכה בהתאם לפונקציה הרלוונטית למטופל כגון ריצה או הליכה.

נקודה נוספת היא המהימנות היחסית הבינונית של הבדיקה הסטטית והאם ניתן ונכון להסתמך על בדיקות אלו בכדי להסיק מסקנות מבוססות. אין להתעלם מכך שקיים קושי אמיתי במדידת תנועתיות כף הרגל אפילו באמצעות טכנולוגיות מתקדמות שקיימות במעבדות תנועה מהחדשניות ביותר. מתקיים תהליך מתמשך של פיתוח מודלים למדידה במעבדות התנועה. משום כך כל מחקר שדן בקשר בין מנח כף רגל לפציעות ריצה חייב לפרט את שיטת המדידה. המדידה חייבת להיות מהימנה ותקפה על מנת שיהיה ניתן להסיק מסקנות שהן מבוססות. תוצאות של מחקר לא יהיו אמינות באם שיטת המדידה אינה מדויקת.

 

כיצד משפיעה הפרונציה על שרשרת התנועה? 

מחקרים מראים שללא ספק קיים קשר ביומכאני בין מנח כף הרגל לבין מנח הגפה התחתונה כולה. נמצא  קשר בין מנח פרונציה לבין מנח הברך (8), סימטריה באגן (9), הבדל באורך רגליים (10), שינוי במידת הכוחות המופעלים על מפרק הברך וקשר לעומס שיכול להתגבר במהלך ריצה (11).

 

האם פרונצית יתר עלולה לגרום לכאב?

בהיבט הסימפטומטי נשאלת השאלה האם פרונצית יתר עשויה להיות גורם לפציעת ריצה והאם היא אכן מצריכה טיפול. בספרות המדעית הקשר בין פרונצית יתר לבין פציעת ריצה עקבי פחות מאשר ההקשר הביומכאני. ישנם חילוקי דעות בשאלה האם פרונצית יתר מהווה גורם לכאב בגפה התחתונה כגון כאב בעקב, ברך או דלקות גידים ומחייבת טיפול. חלק מעבודות המחקר שנעשו בדקו האם יש אפיון ביומכאני לרצים שסובלים מכאב בגפה התחתונה.

אנו כחוקרים וכקלינאים, עד היום לא יודעים לענות על החידה מדוע רק חלק מהמטופלים המציגים מנחים מפרקיים שאינם בגדר הנורמה (ולאו דווקא בהקשר של כף הרגל) יפתחו סימפטומים וחלקם לא. ישנם גורמים רבים שיכולים להשפיע על התפתחות סימפטומים כגון עומסים באימון, שגרת החיים, תזונה, חוסר שעות שינה ומידת הסטייה מהנורמה. לא תמיד יש לנו תשובה לשאלה מה גורם להופעת הסימפטומים. למרות המחקרים הסותרים, האמונה הרווחת בקרב הקלינאים הינה כי פרונצית יתר מגדילה את הסיכון לפגיעה בגפיים התחתונות. חלק מהמחקרים מראים כי תנועה מוגזמת של כף הרגל מגבירה את הסיכון לפציעה וחלקם לא מצביעים על קשר כלל. הסיבה לכך יכולה להיות נעוצה בשיטת המדידה שאינה מהימנה או תקפה, כיוון שאין יכולת לקבוע מהי הזווית המוגדרת כפרונצית יתר או בגלל שפרונצית יתר אינה בהכרח הגורם היחיד שגורם להתפתחות הפציעה.

במחקר שבדק קשר בין מנח כף רגל לפציעות ריצה אצל 600 רצים והסתמך על בדיקה קלינית Foot posture index מדידה המקובלת בעולם המדעי, התוצאות הראו שלרצים בעלי מנח כף רגל מרוחק מהמנח הניטרלי לפי המדד הקליני (גם לכיוון סופינציה וגם לכיוון פרונציה) הייתה שכיחות גבוהה יותר של פציעות ריצה. במחקר זה ממליצים על הבדיקה הקלינית  Foot posture index כבדיקת סקר למניעת פציעות (12).

מחקר אחר הראה שחשוב לזהות את בעלי הסיכון המוגבר להיפצע מפרונצית יתר ולהתאים להם מדרסים על מנת למנוע כאב פטלופמורלי בריצה. נמצא שרצים בעלי חולשת שרירים של הגפה התחתונה, קיצור שרירים ופרונצית יתר מועדים יותר לפציעות. לפרונצית יתר היה קשר חזק יותר כגורם לפציעה. נתונים אלו תומכים בהנחה כי המקור לפציעה הוא ככל הנראה שילוב של מספר גורמים ולא גורם יחיד (13). לעומת זאת ממצאים מעבודה אחרת שבדקה 1845 כפות רגליים הראו כי לפרונציה בינונית אין קשר לעליה בסיכון לפגיעות ריצה. ההמלצה היא להמשיך לבדוק את הקשר בין פרונציה מוגברת מאוד לפציעות ריצה (14).

 

לסיכום,

נשאלת השאלה האם נכון לתקן מנח ביומכאני לא תקין, רחוק מהנורמה כמו פרונצית יתר באוכלוסייה אסימפטומטית. מחקרים מראים שחריגה משמעותית מאוד דורשת תיקון למרות שלאו דווקא יהיו סימפטומים (17,18). עם זאת  רוב האנשים שמגיעים לייעוץ וטיפול הינם סימפטומטיים וסובלים במידה כלשהי מכאב או הגבלה, ואנחנו פחות מתמודדים או מטפלים באוכלוסייה האסימפטומטית.

מטרת הטיפול לאלו הסובלים מפרונצית יתר היא לזהות את הרקמה האנטומית שגורמת לסימפטומים ולהבין האם קיימת ביומכאניקה לקויה שיכולה להיות הסיבה לפגיעה. במידה ונמצא קשר בין הביומכאניקה הלקויה לפציעה יש להתאים תכנית טיפול הכוללת חיזוק שרירים רלוונטי, טייפינג – הדבקות מסוגים שונים, התאמת נעליים נכונות ומדרסים.

כמו כן, נבדוק קשר בין הסימפטומים של המטופל למנגנון הפרונציה במקרים הרלוונטיים. לדוגמא בתסמונת כאב בעקב, הקשר הביומכאני בינה לבין מנגנון הפרונציה לא תמיד קיים. מקור הכאב במקרה הזה יכול להיות כרית השומן שנמצאת בעקב ללא קשר למנגנון הפרונציה. לעומת זאת, במקרים של כאב המופיע לאורך עצם השוק (שין ספלינטס) כן קיים קשר ביומכאני בין מנח כף רגל לבין הכאב (15). במקרים אלו יש היגיון קליני בתיקון מנח כף הרגל. דוגמא נוספת היא פגיעה בגיד הטיביאליס פוסטריור שתפקידו לייצב את כף הרגל כנגד הפרונציה. הקשר הביומכאני במקרה זה מאוד חזק וגם כאן יש הצדקה לתיקון המנח (16).

אם כך, במקרים בהם קיים קשר ביומכני בין הרקמה האנטומית שנפצעה לבין מנח כף הרגל יש מקום לשקול ולבחון את הצורך בתיקון המנח. חשוב לשלב בשיקולים את הקליניקה שהמטופל מציג ומדדים אובייקטיבים מהימנים ככל האפשר. ככל שכף הרגל מגיעה למנחים יותר אבנורמליים בבדיקות הקליניות ובבדיקות המעבדה הנטייה היא לתמוך בגישה של תיקון המנח.

אחת הסיבות ככל הנראה לאי ההסכמה בנושא הפרונציה היא הקושי במדידה מהימנה ותקפה. המדידה היא קשה לביצוע קליני ומעבדתי. מכיוון שיש קושי לבצע מדידה של התנועה יהיה קשה להבין ולמצוא את הסיבתיות בין פרונצית יתר לכאב שריר- שלד. יש לזכור שכאב שריר- שלד לא מושפע רק ממנח כף הרגל אלא יכול לנבוע מעומס יתר, פגיעה ישירה ברקמה עצמה או ממנח מפרקי אחר כמו מנח מפרק הברך או הירך. רקמה אנטומית סביב הברך או כף הרגל יכולה להיפגע ממנח פרונציה אך גם משינוי במנח האגן או הירך שעלול לגרום לעומס מרוחק מוגבר.

נקודה נוספת היא שבמקרים בהם תנועת הפרונצית יתר היא הליקוי היחידי בשרשרת התנועה, יתכן מאד שהיא לבדה לא תגרום לסימפטומים או פגיעה ברקמה. שילוב בין פרונציה לליקויים נוספים בתבנית התנועה כדוגמת קירוב הירך, וולגוס של הברך (ברכיים במבנה -X) כן עשוי לגרום להופעת סימפטומים. על כן, הבדיקה הקלינית חייבת לכלול בדיקה של כל מרכיבי התנועה בגפה התחתונה ולא רק של הפרונציה על מנת להגיע למסקנות נכונות בנוגע לסימפטומים של המטופל.

במחקר שנערך כיום במרכז איימקס בשיתוף עם מעבדת ההליכה בבית חולים דנה באיכילוב נבדק מדד תנועתי המשלב בתוכו את כל סטיות התנועה יחדיו. מטרת מדד זה היא לדרג את טיב הביצוע התנועתי של הרץ בשלושת מישורי התנועה בכל המפרקים, ולזהות האם הרץ הוא עם או ללא פציעות או בסיכון לפציעה.

ולסיכום- פרונציה הינה תנועה פיזיולוגית הנחוצה לתפקוד התקין של הגפה. פרונציה תדרוש תיקון במידה והערכים שלה ימצאו חריגים (כלומר פרונצית יתר) בבדיקות ובמדידות מהימנות ותקפות בלבד. קיימת עדיפות למדידה דינאמית של ריצה או הליכה. במקרים האסימפטומטיים, חריגה משמעותית מאוד תדרוש תיקון (17,18) ובמקרים הסימפטומטיים התיקון יבוצע במידה וימצא קשר ביומכאני בין המנח לרקמה האנטומית שנפגעה.

 

מקורות – רפרנסים

1. Khamis S, Yizhar Z. Effect of feet hyperpronation on pelvic alignment in a standing position. Gait Posture. 2007 Jan;25(1):127-34. doi: 10.1016/j.gaitpost.2006.02.005. Epub 2006 Apr. 18.PMID: 16621569 
2. Khamis S, Dar G, Peretz C, Yizhar Z. The Relationship Between Foot and Pelvic Alignment While Standing. J Hum Kinet. 2015 Jul 10;46:85-97. doi: 10.1515/hukin-2015-0037. eCollection 2015 Jun 27
3. Astrom M, Arvidson T. Alignment and joint motion in the normal foot. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 1995; 22: 216-222.
4. Root ML, Orien WP, Weed JH, et al. Normal and abnormal function of the foot (Volume 1). Clinical Biomechanics Corp 1971.
5. Bruckner J. Variations in the human subtalar joint. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 1987; 8:489-494.
6. Kirby KA. Subtalar joint axis location and rotational equilibrium theory of foot function. Journal of the American Podiatric Medical Association 2001; 91:465-487.
7. Behling, A.-V, Manz, S., von Tscharner, V., & Nigg, B. M. (2018). Longitudinal arch angel and Achilles tendon angle dominate foot movement [Abstract]. 19th Annual Alberta Biomedical Engineering Conference, Banff.
8. Van Gent RN, Siem D, van Middelkoop M, van Os AG, Bierma-Zeinstra SM, Koes BW. Incidence and determinants of lower extremity running injuries in long distance runners: a systematic review. Br J Sports Med. 2007;41(8):469-480. doi:10.1136/bjsm.2006.033548
9. Resende RA, Deluzio KJ, Kirkwood RN, Hassan EA, Fonseca ST. Increased unilateral foot pronation affects lower limbs and pelvic biomechanics during walking. Gait Posture. 2015;41(2):395-401. doi:10.1016/j.gaitpost.2014.10.025
10. Khamis S, Carmeli E. Relationship and significance of gait deviations associated with limb length discrepancy: A systematic review. Gait Posture. 2017;57:115-123. doi:10.1016/j.gaitpost.2017.05.028
11. Mei Q, Gu Y, Xiang L, Baker JS, Fernandez J. Foot Pronation Contributes to Altered Lower Extremity Loading After Long Distance Running. Front Physiol. 2019;10:573. Published 2019 May 22. doi:10.3389/fphys.2019.00573
12. Pérez-Morcillo A, Gómez-Bernal A, Gil-Guillen VF, et al. Association between the Foot Posture Index and running related injuries: A case-control study. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2019;61:217-221. doi:10.1016/j.clinbiomech.2018.12.019
13. Sinclair J, Janssen J, Richards JD, Butters B, Taylor PJ, Hobbs SJ. Effects of a 4-week intervention using semi-custom insoles on perceived pain and patellofemoral loading in targeted subgroups of recreational runners with patellofemoral pain. Phys Ther Sport. 2018;34:21-27. doi:10.1016/j.ptsp.2018.08.006
14. Nielsen RO, Buist I, Parner ET, et al. Foot pronation is not associated with increased injury risk in novice runners wearing a neutral shoe: a 1-year prospective cohort study. Br J Sports Med. 2014;48(6):440-447. doi:10.1136/bjsports-2013-092202
15. Neal BS, Griffiths IB, Dowling GJ, et al. Foot posture as a risk factor for lower limb overuse injury: a systematic review and meta-analysis. J Foot Ankle Res. 2014;7(1):55. Published 2014 Dec 19. doi:10.1186/s13047-014-0055-4
16. Arain A, Harrington MC, Rosenbaum AJ. Adult Acquired Flatfoot (AAFD). In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; August 10, 2020.
17. Balasundaram AP, Choudhury D. Association between hyper-pronated foot and the degree of severity of disability in patients with non-specific low back pain. J Bodyw Mov Ther. 2018;22(3):757-760. doi:10.1016/j.jbmt.2017.11.012 WAS 7
18. Huang YP, Peng HT, Wang X, Chen ZR, Song CY. The arch support insoles show benefits to people with flatfoot on stance time, cadence, plantar pressure and contact area. PLoS One. 2020;15(8):e0237382. Published 2020 Aug 20. doi:10.1371/journal.pone.0237382 WAS 8