דלקת בגיד בכף הרגל – Tibialis Posterior Dysfunction

כאבים נוראיים בכף הרגל? הכאב בכף הרגל משבית אותך מהריצה?

סבירות גבוהה שיש לך פגיעה בגיד טיביאליס פוסטריור – Tibialis Posterior. זוהי פציעה נפוצה בגפה התחתונה, והאבחנה הקלינית היא דלקת בגיד בכף הרגל.

מה קורה בפועל? גיד ה- Tibialis Posterior הופך להיות דלקתי עם או בלי מעורבות של קרעים או שינויים ניווניים של הגיד. כתוצאה מכך הגיד אינו מאפשר תמיכה למנח כף הרגל האחורית ולקשת הפנימית, ועל כן נגרם מנח של Flat Foot (פלטפוס כפי שאתם בוודאי מכירים אותו). הביטוי הקליני יהיה כאב בגידים ברגל. ברוב המקרים ניתן לטפל בתופעה ללא התערבות ניתוחית על ידי שימוש באורתוטיקה ומכשירי עזר, לפחות בשלב האקוטי.

במידה שאורתוטיקה וסדים בשילוב טיפול שמרני שכולל פיזיותרפיה מאוד אינטנסיבית, ספציפית ומדויקת לא מפיקים את התוצאות הרצויות ניתן לשקול התערבות ניתוחית. בניתוח מבצעים שטיפה או מוציאים את הרקמה הדלקתית ומתקנים את הקרעים שיש בגיד עצמו.

האנטומיה של הגיד בכף הרגל

גיד הטיביאליס פוסטריור נחשב ומוערך כאחד הגידים הכי חשובים בגפה התחתונה. הגיד מתחבר לעצמות בצד הפנימי של כף הרגל ומוצאו מהחלק הפנימי של השוק. התפקיד העיקרי של הגיד בזמן הליכה הינו תמיכה בקשת הפנימית ומניעת תנועה המוגזמת לכיוון פרונציה (קריסה) ובכך הוא מעודד תנועת סופינציה שזה גלגול כף הרגל על צדה החיצוני.

 

אנטומיה של הצד הפנימי של כף הרגל – מעבר של גיד הטיביאליס פוסטריור

 

סיבות לפגיעה בגידים בכף הרגל

כל פגיעה טראומתית כתוצאה מנפילה למשל או כל טראומה אחרת עלולה לגרום לקרע בגיד ולהוביל לדלקת. בנוסף, כל פעילות שכרוכה בשימוש יתר/ עומס יותר (Over Use) יכולה גם כן לגרום לדלקתיות של הגיד כמו בכל פציעה אחרת, ליצור קרעים ובמהלך הזמן התוצאה תהיה צניחה של הקשת הפנימית.

כמו כן, הפציעה יכולה להיות נפוצה ושכיחה בקרב אנשים שלהם מבנה כף רגל וקרסול גמישים אשר מלכתחילה קיימת אצלם חולשה בגלל העיוות של כף הרגל והקריסה של הקשת הפנימית. החולשה הקיימת ואורך יתר של הגיד מקשים על תפקוד הגיד אשר נמצא בעצם בכשל מכני. תופעה זו מאוד שכיחה בעיקר אצל נשים מעל גיל 40.

גורמי סיכון נוספים לתופעה קשורים לגיל, השמנה, סכרת, ולחץ דם גבוה.

תסמינים אופייניים לדלקות בגיד כף הרגל

ישנם מספר תסמינים לדלקות גידים באזור כף הרגל כאשר חלקם נפוצים יותר. במרבית המקרים מטופלים עם פגיעה זו יתלוננו על כאב לאורך הצד הפנימי של כף הרגל ונפיחות באזור הפנימי של כף הרגל והקרסול. הכאב מוחמר בעת הגברת פעילות, בייחוד בפעילות אינטנסיבית של הליכה ממושכת או בפעילות ספורטיבית שיש בה עומס גבוה כמו ריצה.

הכאב יכול להופיע גם בצד החיצוני של כף הרגל והקרסול בשל שינוי המנח הגרמי של כף הרגל בעקבות הקריסה. המנח גורם לדחיסה בצד החיצוני המובילה ללחץ בצד החיצוני של כף הרגל.

אנשים הסובלים מדלקת גידים בכפות הרגליים מתלוננים על כאב, דפורמציה בכף רגל, חולשה בהליכה, מסוגלים להליכה למרחקים קצרים בלבד כאשר הכאב מתגבר יותר ויותר.

 

מיון של PTD) Tibialis Posterior Dysfunction)

PTD האבחנה עצמה, אותה דלקת גידים בכף הרגל, נחשבת לסיבה העיקרית ל Adult Acquired Flat Foot שזהו בעצם Flat Foot (פלטפוס) נרכש בגיל המבוגר.

קיימות 4 דרגות של מיון הקשורות לגיד דלקתי נפוח, רגישות לאורך הגיד וחולשה של הגיד. כשהמצב מחמיר, תופיע גם חולשה משמעותית יותר, כאב משמעותי יותר ומתחילה להתהוות דפורמציה של המבנה המפרקי של כפות הרגליים.

בשלבים הראשונים כף הרגל עדיין גמישה (flexible) וניתן לתקן את מנח כף הרגל באמצעות תרגול אקטיבי או התאמת סדים ומדרסים. בשלבים 3 ובמיוחד 4 קיימים שינויים גרמיים נוקשים ומבניים שהשינוי שניתן להשיג על ידי מכשור פסיבי כמו מדרסים הוא חלקי בלבד.

הכוח בגיד כף הרגל, טיביאליס פוסטריור בשמו המקצועי, חשוב מאוד מכיוון שהתפקוד שלו אשר מעמיד את כף הרגל בעמדה האופטימלית גורם גם ליעילות של עבודת השרירים והגידים סביבו, בייחוד גיד אכילס. החשיבות של גיד אכילס בזמן הליכה גבוהה. יעילות הגיד והאופן בו הוא מתכווץ תלויה בעבודה נכונה של טיביאליס פוסטריור אשר תפקידו להביא את כף הרגל לעמדה הנכונה ורק אז מתאפשרת עבודה וכיווץ נכונים של גיד אכילס. לקריאה מעמיקה על דלקת בגיד אכילס.

 

איך מאבחנים דלקת בגיד כף הרגל (PTD)?

האבחון עצמו הוא פשוט, אינו מורכב, ומבוסס על בדיקה קלינית בעיקר. הבדיקה הקלינית כוללת בדיקת כוח של הגיד כאשר בדיקה חיובית לרוב מפיקה את הכאב עד כדי שהמטופל לא יהיה מסוגל לבצע את מלוא הבדיקה בשל כאב וחולשה. ההסתכלות בעת ביצוע הבדיקה היא חיונית. יש להסתכל על מנח כף הרגל במהלך ביצוע התרגיל של עלייה אל האצבעות, כאשר במבחן הספציפי הגיד אמור לשנות את מנח העקב לסיבוב פנימי. רק אם מנח העקב אכן משתנה, ניתן לומר שהגיד מבצע את התנועה בצורה תקינה.

בבדיקה קלינית נמצא כף רגל עם קריסה פנימית כאשר החלק האחורי קורס פנימה והאצבעות פונות החוצה. לכן יש מבחן שנקרא "too many toe sign" – יותר מדיי אצבעות כאשר מסתכלים על הרגל מאחור ורואים שכל האצבעות פונות החוצה, מבנה שקצת דומה למישהו שהולך עם סיבוב חיצוני של כפות הרגליים כמו צ'ארלי צ'אפלין. המבחן החשוב ביותר כפי שצוין, הוא בעצם עלייה על האצבעות על רגל אחת. אנחנו רוצים לראות ראשית שהמטופל מסוגל לעשות זאת ללא כאב, וגם שמתרחש סיבוב פנימה של העקב. אז אנו יודעים בעצם שהגיד תקין.

 

 

חשוב לוודא בבדיקה הקלינית שקיימים טווחי תנועה מלאים בקרסול ובכף הרגל. במידה ולא קיימים טווחי תנועה מלאים הגיד אינו יכול להתכווץ באופן אופטימלי. במידה וזהו המצב, יש מקום לטפל גם בטווחי תנועה פסיביים בטיפולי פיזיותרפיה. חשוב להבדיל בטווחי התנועה השונים הקיימים במפרקים הרבים באזור הקרסול וכף הרגל על מנת לדעת לקטלג את שלב הפגיעה בו נמצא. חשוב לדעת שבשלב 4 בקלסיפיקציה, קיימים שינויים ניווניים בכף הרגל ויש גם מקרים המערבים גם את מפרק הקרסול.

צילום רנטגן בעמידה מאפשר לנו תיעוד של מידת הדפורמציה הגרמית ועמדת המפרקים בזמן נשיאת משקל. בדיקה כמו CT יכולה לתת לנו הדמיה מדויקת יותר של העצמות על מנת להעריך את מידת הארתריטיס והשינויים הניווניים של עצמות הקרסול. כך ניתן לבצע אבחנה מבדלת בין כאב שנובע מהשינויים הארתריטים של המפרקים או של הגיד.

MRI תורם בהדמיה של הרקמה הרכה כגון שריר וגיד ומספק תמונה מדויקת יותר של השינויים האנטומיים שהתרחשו בגיד.

 

צילום רנטגן של כף הרגל עם עיוות ושינויים שחיקתיים מתקדמים

 

איזה טיפול בדלקת בגיד כף הרגל יהיה יעיל? 

טיפול בדלקת בגיד בכף הרגל יעשה באופן שמרני, כאשר לאחר האבחון נפעל ראשית להפחית את הסימפטומים של ההתקף החריף באמצעות הפחתת עומסים הגורמים לכאב. לדוגמא, אדם הפעיל ספורטיבית באופן אינטנסיבי יצטרך להפחית בעומסי הפעילות אותה הוא מבצע ואף להסב לתקופה בפעילות ספורטיבית שאין בה עומסים גבוהים על הגפה התחתונה כגון שחייה. במידה וגם הפעילות החלופית מפיקה את הכאב, יש להוריד גם פעילות זו.

בשלבים הראשונים של טיפול ושיקום הגיד הדלקתי אנו מעוניינים לאפשר את מקסימום התמיכה לכף הרגל על מנת להפחית את העומסים מהגיד. ניתן לבצע זאת באמצעים שונים כגון תמיכות אופטימליות של נעליים, והתאמה מדויקת של מדרסים. ניתן לשלב בטיפול האקוטי גם חבישות, והדבקות חזקות המייצבות את כף הרגל (טייפינג). מטרת שלב זה כנאמר הוא לספק תמיכה מירבית לגיד המודלק. אם זאת, ככל שנאפשר יותר תמיכה, כך נחליש יותר את רקמת השריר. למרות זאת מטרת השלב הראשון בשיקום היא להוריד כאב ולהחזיר לתפקוד יחסי ועל כן התמיכות המרובות אפשריות.

ייצוב הקרסול וכף הרגל על ידי שילוב תמיכת קרסול צידית ומדרס

 

טייפינג (הדבקות) המייצבות את כף הרגל

 

בשלב הבא, כאשר המטופל משתפר ורמת הכאב יורדת, הנפיחות והאלמנטים הדלקתיים יורדים גם הם, ניתן להפחית ברמת התמיכה הפסיבית המייצבת של הקרסול.

טיפול שמרני בפיזיותרפיה לכף הרגל כולל אמצעים רבים ומגוונים להורדת כאב בגידים ברגל כגון גירוי חשמלי, קרח, עיסוי, דיקור מערבי יבש, שילוב תרופות אנטי-דלקתיות (בהמלצת רופא), הפעלה אקטיבית ופסיבית של כף הרגל, שימור טווחי תנועה ועוד. המטרה הכי חשובה היא להתחיל להפעיל את הגיד כמו כל רקמת גיד פגועה וחלשה. לא ניתן להסתפק בטיפול פסיבי בלבד וחובה לחזק באופן אקטיבי. החיזוק עצמו יהיה תרגול ללא כאב, והדרגתי בעומסים שלו. לדוגמה, ניתן להתחיל תרגול דווקא בשכיבה על המיטה, ולבצע תרגילים פשוטים כמו הרמות אגן אשר יגרו עבודה שרירית בעת שמירה על מנח תקין של כף הרגל, הרחק ממנח קריסה שלה. בנוסף, קיימת חשיבות בשלב זה לתרגל תרגילים פרופריוספטיביים (תחושה עמוקה במרחב) בדרגות קושי שונות כאשר גם כאן באותה המידה ניתן להתחיל בשכיבה כאשר המשטח הלא יציב, למשל פיתה, מונח מתחת לכפות הרגליים. בתרגול עצמו נדרשת שמירה על מנח תקין של כף הרגל.

באופן הדרגתי יש להעמיס יותר על כף הרגל וזה בהתאם לשיפור ברמת הכאב. נשיאת משקל על שתי רגליים שווה ל50% ממשקל הגוף על כל גפה. במידה ותרגול במנח זה עדיין קשה וזה יותר מדי, יש להפחית משקל גוף מכף הרגל על ידי תמיכת ידיים וביצוע תרגילים שמטרתם חיזוק הגיד במנח כף הרגל בעמדה התקינה. תכנית התרגול צריכה להיות אופטימלית על מנת להשיג גיוס נכון של הגיד.

דרגת הקושי בטיפול שנדרש להגיע אליה צריכה להיות מותאמת לדרישות התפקודיות של המטופל בין אם זה עמידה, הליכה או ריצה. תרגול בעמידה על רגל אחת תוך שמירה על מנח כף הרגל במנח תקין, חיוני לתפקוד ההליכה. לעומת זאת, תרגול מתקדם יותר הנדרש לריצה, יהיה קפיצה על רגל אחת תוך שמירה על אותו מנח.

 

התאמת מדרסים לדלקת בגידים

בתום תקופת השיקום, המטופל לא יזדקק למכשירים מייצבים של הקרסול אך ייתכן וכן יידרש למדרסים לטיפול בדלקת הגידים. הצורך הוא במדרס קשיח התומך בקשת הפנימית של כף הרגל. את המדידה למדרס נבצע ללא נשיאת משקל על מנת לקבל את המנח האופטימלי של הקשת לפני הקריסה באמצעות תיקון מנח העקב. המדרס חייב להיות קשיח אחרת כאשר עומדים המדרס קורס תחת העומס של כף הרגל.

השימוש במדרס יחד עם נעליים תומכות מלווה את המטופל לרוב לכל החיים. בנוסף, יש להמשיך ולתרגל תרגול פרופריוספטיבי וחיזוק הגיד על בסיס תקופתי כאשר הפיזיותרפיסט מקפיד לשמור על המנחים הנכונים של כף הרגל בתוך התרגול.

 

מדרס עם תמיכה של הקשת הפנימית

מדרס עם תמיכה למניעת הקריסה הפנימית של העקב

 

חשיבות מעבדת ההליכה באבחון וטיפול בגיד טיביאליס פוסטריור

ניתוח תנועה במעבדת הליכה מדמה ככל הניתן את המציאות היומיומית בה לוקח חלק הנבדק, ובעיקר את שגרת ההליכה והריצה שלו. מצלמות מתעדות את כל תנועות הגוף במהלך ההליכה/הריצה, ובאמצעות 120 תמונות לשנייה מתקבלת תמונה תלת מימדית של התנועה, יחד עם הפעילות החשמלית של השרירים, בדיקת הכוח שלהם והערכה של טווחי התנועה במפרקים השונים. כל מרכיבי הבדיקה מעובדים ולאחר מכן מפוענחים לכדי תוצאות, שעוברות השוואה למצבי נורמה של דפוסי תנועה בריאים. מעבדת הליכה תתרום בכך שמאפשרת דיוק של מידת השינוי ומידת התנועתיות הלא תקינה של כף הרגל במחזור ההליכה ועל סמך זה ניתן לבנות פרוטוקול מדויק יותר להתאמת מכשור ולתרגול.

כמו כן, מחקרים מראים שכתוצאה מ-דפורמציה של כף הרגל וכשל של השריר- גיד המודלק, נגרמת גם פגיעה בתפקוד של גיד אכילס. חולשה של גיד אכילס תורמת לתנועתיות שאינה תקינה במפרקים המקורבים כמו בברך ובירך. אי לכך, פגיעה ספציפית מאוד של כף הרגל בטיביאליס פוסטריור יכולה בסופו של דבר לגרום לעומס ופגיעה באזורים אחרים עד כדי שינויים שחיקתיים מוקדמים.

 

מדידת לחצים של כף הרגל בזמן הליכה והמדגימה מידת השינוי במבנה כף הרגל וכשל של גיד הטיביאליס פוסטיריור

ולסיכום- אנו במרכז איימקס לניתוח תנועה מזמינים אתכם ליצור עמנו קשר ולבצע בדיקה קלינית יסודית לאבחון כל בעיה של כף הרגל ממנה אתם סובלים. צוות המרכז ידע להתאים תכנית טיפול אופטימלית ומקיפה על מנת להקל לכם על הכאב בגידים ברגל ולהחזירכם לתפקוד מלא במהרה. צרו קשר בלשונית למידע וייעוץ מקצועי המופיעה מטה.

השתתפו בכתיבת המאמר – ד"ר סאם חמיס, מומחה וחוקר בתחום של ביומכאניקה וניתוח תנועה, ואילנית אברון, בוגרת תואר שני בפיזיותרפיה Msc.PT אשר עברה השתלמויות מיוחדות בארץ ובעולם בתחום של פגיעות ספורט, אורתופדיה וניתוח תנועה.